海原县医疗保障局行政执法事项清单
发表日期：
2024年12月27日
作者：
海原县医疗保障局
来源：
海原县医疗保障局
| 序号 | 执法主体 | 执法类别 | 项目名称 | 职权编码 | 职权依据 |
| 1 | 海原县医疗保障局 | 行政处罚 | 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出行为的处罚（仅指医疗保险、生育保险） | 0247001000 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正） 第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019 年中华人民共和国主席令第 38 号） 第一百零四条 违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021 年中华人民共和国国务院令第 735 号） 第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额 1 倍以上 2 倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。 第四十条第二款 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 第四十条第一款 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。 |
| 2 | 海原县医疗保障局 | 行政处罚 | 对个人造成医疗保障基金损失、骗取医保基金违法行为的处罚 | 0247002000 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第 735 号） 第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月； （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 【地方政府规章】《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》（2021 年宁夏回族自治区人民政府令第 118 号） 第二十七条 违反本办法规定，《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规已有处罚规定的，从其规定。 |
| 3 | 海原县医疗保障局 | 行政处罚 | 对定点医疗、医药机构违法违规操作造成医保基金损失行为的处罚 | 0247003000 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第 735 号） 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额 1倍以上 2 倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： (一)分解住院、挂床住院； (二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； (三)重复收费、超标准收费、分解项目收费； (四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； (五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； (六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； (七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处 1 万元以上 5 万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： (一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； (二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； (三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； (四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； (五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； (六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； (七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。 【地方政府规章】《宁夏回族自治区职工生育保险办法》（宁夏回族自治区人民政府令第 97 号，2021 年 8 月 20 日修正) 第二十七条 生育保险定点医疗服务机构有下列行为之一, 造成基金损失的,由医疗保障行政部门处以五千元以上一万元以下的罚款;情节严重的,取消其生育保险定点医疗服务机构的资格： (一)将未参加生育保险人员的生育医疗费或者计划生育手术费列入基金支付的； (二)将不属于基金支付范围的生育医疗费用列入基金支付的； (三)出具相关虚假证明或者虚假收费凭证的; (四)其他违反生育保险规定的行为。 |
| 4 | 海原县医疗保障局 | 行政检查 | 对定点医疗机构的检查 | 0608002000 | 【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》（2015 年自治区政府令第 78 号） 第二十九条 民政部门应当会同卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门，定期对定点医疗机构"一站式"服务窗口办理审核、诊疗、结算情况进行监督检查，发现不符合规定的行为，应当及时予以纠正。 |
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