海原县卫生健康局关于开展全县医疗机构感染防控排查整顿工作的实施方案

县城各医疗卫生单位，各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务站、民营医院，各村卫生室、个体诊所：

为进一步加强全县医疗机构感染防控工作，全面排查感染隐患和关键风险，采取针对性措施消除感染隐患，堵塞感染漏洞，守住医疗质量安全底线，切实维护人民群众健康权益。根据全国医院感染防控培训电视电话会议和《国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室关于开展全国医疗机构感染防控排查整顿工作的通知》（国卫办医函(2019)529号）精神，结合全县医疗卫生工作实际，制定本方案。

一、排查整顿对象

全县各级各类医疗机构。

二、排查整顿时间

排查整顿为期l个月，具体分三个阶段开展。

（一）自查阶段（6月12日前完成）。各级各类医疗机构认真开展自查，梳理排查本机构感染防控工作情况。填写《医疗机构自查整顿情况表》(附表2），于6月12日前上报县卫健局医政管理与体制改革股汇总后，上报区、市卫健委。

（二）培训整改阶段（6月30日前完成）。县卫健局组织成立海原县卫生健康局医院感染管理质量控制中心，邀请区、市、县专业人员开展医院感染管理质量控制培训，并对辖区医疗机构整顿情况进行检查督促。各医疗机构对照问题清单，逐项进行整改，将整顿情况上报县卫健局医政管理与体制改革股。

（三）总结抽查阶段（7月15日前完成）。形成海原县医疗机构感染防控排查整顿工作总结，上报区、市卫健委。同时，积极配合做好接受国家、区、市卫健委抽查工作。

三、排查整顿原则

（一）覆盖全部医疗机构。排查整顿覆盖全县各级各类医疗机构，包括公立医疗机构和社会力量举办医疗机构，进行全面、系统、拉网式、不留死角的专项排查整顿。

（二）突出重点科室。重点针对易发生院内感染的血液透析室、新生儿病房，还应当包括重症监护室、重症监护病房、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应室、检验科、污水处理中心、医疗废物管理科、医院食堂等。

（三）督促整改提高。各医疗机构要建立排查问题台账，摸清底数，对发现的问题隐患实行限期整改、销号管理。对存在严重问题的医疗机构和有关科室进行停业整顿，做好患者分流，维护正常医疗秩序。

四、排查整顿重点内容
（一）血液透析、新生儿、重症等重点科室感染防控情况。

l.血液透析室

(1)血透机数量、月平均透析人次；(2)血透机消毒情况；(3)复用血液透析器及管路清洗消毒、废弃后处理情况，一次性透析器及管路使用后的处理情况等；(4)是否有院感监测记录、复用用水及消毒液浓度是否合格；(5)医护人员比例及数量配备、培训上岗等情况；(6)是否执行安全注射规范，有无不规范地复用、共用注射器具、药品；(7)是否落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施，严格无菌技术操作;(8)是否落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；(9)是否严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准预防措施。具体内容见《血液透析感染防控评估工具》(附表l)。

2.新生儿病房及其重症监护病房(NICU)
   (l)建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和感染控制的要求；(2)基本设施、设备及人员是否满足临床工作需要；(3)新生儿用奶瓶和奶嘴清洗消毒，暖箱清洁与消毒，吸氧用物消毒情况；(4)是否执行安全注射规范，有无不规范地复用、共用注射器具、药品；(5)是否落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施，严格无菌技术操作；(6)是否落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；（7）是否严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准预防措施。

3.重症监护病房(ICU)

(1）各种插管的感染控制情况，包括插管及拔管时间、控制措施等；(2)医护人员手卫生情况；(3)呼吸机的使用情况，包括呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等；(4)合理选用抗菌药物情况；(5)对发热、绿脓杆菌及MRSA特殊感染病人采取的感染控制措施；(6)医护人员比例及数量配备情况；(7)是否执行安全注射规范，有无不规范地复用、共用注射器具、药品;(8)是否落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施，严格无菌技术操作；(9)是否落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；(10)是否严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准预防措施。

4.其他重点科室。根据相关规范标准进行排查整顿。中医医疗机构还应重点排查以开展中医医疗技术为主的临床科室，如中医综合治疗室、针灸科、骨伤科等。

（二）感染防控组织建立及管理情况。

l.是否建立完善的本机构内感染防控分级管理体系，按要求设置感染防控专职部门，配备充足的专(兼)职人员，负责相应的感染防控工作。

2.本机构内感染防控工作组织体系是否能够持续有效开展工作，感染防控委员会是否能够以临床实际问题为导向，定期研究部署感染防控工作，并将其纳入本机构医疗质量考核范围。

3.重点临床科室是否成立感染防控管理小组，指定专人负责本科室感染防控工作。
    （三）感染防控规章制度落实情况。

l.贯彻落实《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范)等规范性文件，以及《医务人员手卫生规范》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南(试行)》等感染防控技术标准的情况。

2.对照《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》以及《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》的要求，医疗机构组织实施的情况。

3.是否根据国家和地方感染防控工作规范要求，结合本机构实际，针对性制定并实施感染防控制度与策略。

（四）感染防控管理其他工作。

医务人员是否严格执行无菌操作，并落实手卫生规范、医院隔离技术和感染监测规范等。感染防控管理部门是否对医院消毒器械、一次性使用医疗用品购入、存储和使用进行监督、检查和指导。抗菌药物是否按要求进行管理、监测、使用。

五、有关要求

（一）提高认识，加强领导。各医疗机构要深刻认识排查整顿工作的重要性，迅速组织部署，切实加强领导，按照本方案要求认真开展本机构内的排查整顿工作。各医疗机构要如实报告感染防控排查工作实际情况，不得瞒报、漏报。

（二）严格时限，全力整改。各医疗机构要将排查整顿工作摆在突出位置，全力以赴，狠抓落实，确保在规定时间内完成整改，堵塞感染漏洞，守住医疗质量安全底线。

（三）认真总结，建立机制。各医疗机构在开展排查整顿工作时，要及时梳理总结，将活动中的一些好做法、好经验及时转化为科学的制度规范和行为准则，探索建立长效机制，促进医院感染防控工作规范化。

联 系 人：马文琴

联系电话：09554016063   15209553252

海原县卫生健康局     

2019年6月11日     

(此件公开发布)