关于印发推进按病种收付费相关配套文件的通知

县各公立医疗机构：

为推进我县医疗服务定价机制改革，逐步实现以按病种收费为主、多种收费方式并存的定价方式，进一步规范诊疗行为和控制医药费用不合理增长，减轻患者负担，现将我县《关于印发推进按病种收付费相关配套文件的通知》通知如下（详见附件），请认真贯彻执行。

附件：1、关于推进按病种收付费工作的通知

     2、关于实施按病种收付费方式改革有关问题的通知

海原县卫生和计划生育局               海原县发展和改革局       海原县人力资源和社会保障局

                                                               2018年4月28日

（此件公开发布）

附件1：

                  海原县卫生和计划生育局  发改局  人力资源和社会保障局

                                      关于推进按病种收付费工作的通知

根据自治区物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障厅《关于推进按病种收付费工作实施方案的通知》（宁价费发〔2017〕32 号）和中卫市物价局、卫生和计划生育局、人力资源和社会保障局《关于推进按病种收付费工作的通知》（卫价发〔2017〕21 号）精神，现就我县公立医疗机构推行按病种收付费改革有关事宜通知如下，请认真贯彻执行。

一、指导思想

紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，以按病种收付费方式改革引导规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，以病种结算支付提高医疗保险待遇水平，通过实行单病种限价及加强医保付费管理，不断提升医疗质量和服务水平，着力缓解群众看病难、看病贵问题。

二、任务与要求

（一）开展按病种收付费工作。按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”的原则，全县县级以上公立医疗机构在确保服务质量和安全为前提的基础上，科学选择按病种收付费的病种。各公立医院可在国家公布的320个病种范围内选择开展，重点在临床路径规范、质量效果明确的常见病和多发病领域选取，也可根据各公立医院实际，自行确定具体病种。

（二）合理确定病种临床路径。结合前期按病种临床路径管理，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则制定病种技术规范，作为我县推进按病种收费改革、制定收费标准的参考。

（三）制定单病种收付费标准。按照“有激励、有约束”的原则制定病种收费标准。收费标准要以医疗服务合理为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，参考既往实际发生费用等因素进行测算。按病种收费标准实行最高限价管理，收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，医疗机构不得在按病种收费标准外另行收取其它费用，也不得将入院后的检查、检验等费用转为门诊收费另行收取。

（四）做好按病种收付费衔接。做好按病种收费和付费改革的衔接，充分发挥按病种收付费的协同作用，形成政策合力，控制不合理费用增长，降低群众个人费用负担。医保经办机构要结合我县实施按病种收费的病种，综合考虑医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，合理确定相应病种的医保付费标准，并根据实际情况及时调整。

三、实施步骤

我县公立医疗机构按病种收费政策10月底前实施。具体时间安排为：

（一）病种遴选阶段（2017年10月15日前）

由县卫计局会同有关部门、医疗机构及专家确定我县按病种收付费的病种。

（二）编制临床路径、技术规范阶段（2017年10月20日前）

科学编制单病种临床路径是推进按病种收费管理工作的前提，具体路径和技术规范以自治区卫生计生委会同有关部门编制出台的方案为准。

（三）制定按病种收付费政策阶段（2017年10月30日前）

一是县级以上公立医疗机构根据自治区制定出台的临床路径和技术规范，按现行医疗服务项目收费标准计算相应费用，并结合测算近三年实际费用水平等因素，提出本医院按病种收费的病种、收费标准的初步意见，县公立医疗机构报县区价格主管部门审核汇总后报县物价局会同卫生、社保部门审核批复。

二是合理确定按病种收费标准，原则上不高于县级二甲医院按病种收费的价格水平。由县卫计局协调组织专家和专业学会对县级公立医院开展的按病种收费的临床路径予以审核，对进入按病种治疗、检查检验、用药、使用耗材、住院天数、等级护理等环节及费用进行专业技术确认，为价格主管部门科学合理测算并制定病种收费标准奠定坚实的基础。

三是合理确定按病种付费标准。由县人社部门会同县卫生、价格主管部门核定我县按病种付费标准，报自治区人力资源和社会保障厅批准。按病种付费标准制定要综合考虑单病种收费价格、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，通过与医疗机构谈判等形式，合理确定相应病种的医保付费标准。

四、保障措施

（一）加强组织领导。开展按病种收付费方式改革是推进医疗服务定价机制改革的重要举措，也是国务院深化卫生体制改革明确的重点工作任务，县各相关部门、公立医疗机构要务必高度重视，加强组织领导，建立部门分工协作、密切配合的工作机制，强化问题导向，狠抓任务落实，确保按病种收付费改革工作顺利有序推进。

（二）强化监督制约机制。县卫计局会同有关部门建立按病种收费的监督制约机制，加强对医疗机构诊疗行为的监管，促进医疗机构提高服务质量、服务效率及诊疗水平。各公立医疗机构要严格遵循病种诊疗规范，确保医疗服务质量，明确双方权利义务，不得推诿患者，不得无故缩短住院时间、分解患者住院次数，并以此为契机全面提升医疗质量和管理水平。

（三）建立监测和公示制度。县卫计局、发改局将对公立医院开展“单病种”收费工作情况进行监测，各公立医疗机构要及时收集、统计进入按病种治疗的人数、平均住院天数、药品和医用耗材支出比例、治愈率等指标，并定期将上述数据信息报送县卫生和价格主管部门。价格和卫生主管部门将对开展按病种收费的医疗机构、病种范围、收付费标准等信息通过官方网站或有关媒体进行公示，使广大百姓及时了解按病种收付费政策的有关信息，为病患者就医提供指南，主动接受社会监督。

附表：国家公布的320个病种目录

附件2：

              海原县卫生和计划生育局  发改局  人力资源和社会保障局

                     关于实施按病种收付费方式改革有关问题的通知

为推进我县医疗服务定价机制改革，逐步实现以按病种收费为主、多种收费方式并存的定价方式，进一步规范诊疗行为和控制医药费用不合理增长，减轻患者负担，根据区、市深化医药卫生体制改革2017年推进重点工作要求和自治区物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障厅《关于推进按病种收付费工作实施方案的通知》（宁价费发〔2017〕32号）和中卫市物价局、卫生和计划生育局、人力资源和社会保障局《关于实施按病种收付费方式改革有关问题的通知》（卫价发〔2018〕4 号）精神，在确定病种、明确临床路径、对治疗总费用反复调查测算并征求相关方面意见的基础上，经中卫市医改领导小组同意，现就我县实施按病种收付费方式改革有关事宜通知如下，请遵照执行。

一、基本原则

（一）按病种收费是以单一病种作为收费单位，将患者从入院开始，按照病种治疗管理流程接受规范化诊疗、最终达到疗效标准出院期间所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。

（二）按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”和“诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、诊疗规范明晰”的原则，在县公立医院确保服务质量和安全为前提的基础上，确定临床路径规范、治疗效果明确的常见病、多发病和慢性病作为首批按病种收付费的病种。

（三）按照“有激励、有约束”的原则，以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，参考既往分项收费实际发生费用，剔除过度检查、优先使用高值抗生素和高值耗材等不合理因素，综合考虑区域经济社会发展、医保基金支付和群众的承受力、医疗机构等级及周边其他城市收费水平等确定具体收费标准，并实行最高限价和动态管理。

二、按病种收费标准及医保支付政策

（一）按照自治区统一要求，我县开展按病种收付费改革的首批病种确定为66种，具体病种及收费标准详见附表一。表列收费标准为最高收费标准，已包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，医疗机构不得在病种收费标准之外另行收取其它费用，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。同时，各公立医院可在最高指导价格范围内允许下浮，但不得突破。

（二）按病种收费确定的临床路径、治疗规范、治疗内容及分项目计费标准等详见《海原县市县级公立医院单病种收付费资料汇编》，各公立医院要严格执行，不得擅自调整。凡主诊断、主操作符合按病种收费的患者，应纳入按病种收费范围。

（三）实行按病种收费的公立医院要进一步规范诊疗行为，制定按病种收费运行的内部管理制度，加强临床路径管理，合理收治、合理诊疗、合理收费。要进一步提高服务质量，不得因实行按病种收费推诿治疗；不得以合并症、并发症等为由，对符合按病种结算的患者拒不执行按病种收费政策；不得无故缩短患者的住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将定额范围内的医药费用通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁医疗费用，增加患者负担；不得以串换诊断或分解住院、分解医疗费用等方式套取和骗取医保基金。

（四）建立按病种收费的进入和退出机制。在治疗过程中，患者出现合病症、并发症等原因导致实际发生医疗费用明显偏离按病种收付费标准的病例，医疗机构可按规定程序退出按病种收付费管理，原则上，各病种退出率应控制在15%以内，退出按病种收付费应及时办理退出手续并告知患者。

（五）建立按病种收费的奖励机制。对实际发生费用超出按病种收费标准部分，由医疗机构自行承担；对实际发生费用低于按病种收费标准的结余部分，作为医院的医务性收入。医疗机构要加强对按病种收费的管理，建立相应考核奖惩机制，切实抓好控费减负工作。

（六）医保支付政策。将参保患者住院按病种收费的病种纳入医保按病种付费总额控制范围内。纳入医保范围内的病种费用由医保统筹基金和个人共同承担。城镇职工基本医疗保险在二级、三级医疗机构住院分别按80%、75%比例报销，城乡居民基本医疗保险在二级、三级医疗机构住院分别按65%、55%的比例报销。按单病种付费结算不再设住院起付线，治疗过程不受基本医疗保险三个目录的限制。

三、相关要求

（一）开展按病种收付费方式改革是推进医疗服务定价机制改革的重要举措，也是国务院、自治区2017年深化卫生体制改革明确的重点工作任务，县各相关部门、各公立医疗机构要务必高度重视，加强组织领导，建立部门分工协作、密切配合的工作机制，强化问题导向，狠抓任务落实，确保按病种收付费改革工作顺利有序推进。

（二）县卫生、价格、人力资源社会保障部门要建立按病种收费改革工作督查通报制度，认真督促辖区内各公立医院贯彻落实按病种收付费的相关工作，加强对医疗服务行为的监督检查，对按病种收费工作不力、进展缓慢的，要进行通报批评。要将按病种收费工作纳入公立医院绩效考核的指标体系，按年度考核相关病种费用变化、服务效率、服务质量、经济指标、病人满意度等，确保各项改革措施落实到位。

（三）建立监测和公示制度。县卫生、物价、社保部门将对公立医院开展按病种收费工作情况进行施时监测，各公立医疗机构要及时收集、统计进入按病种治疗的人数、病例数、平均住院天数、药品和医用耗材支出比例、治愈率等指标数据定期报送。同时，要严格执行明码标价公示制度，在收费场所显著位置公示按病种收费标准，主动接受社会监督。要广泛宣传按病种收费政策的目的和意义，回应社会各界关切，使按病种收费政策得到社会理解和支持。对违反本通知第二项第一款、第二款、第三款和第三项第三款构成价格违法行为者，价格主管部门将依法严肃查处。

（四）本通知自2018年5月1日起执行，试行期一年。执行中出现的问题，请及时向卫生、价格和人社部门反馈，试行期结束后由价格、卫生、人社部门综合评估并进行动态调整。

附表 ：海原县公立医院按病种收费病种及收费标准（另发）