宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司 “10·31”一般窒息事故调查报告

目 录

一、事故有关情况 - 1 -

（一）事故发生单位概况 - 1 -

（二）事故发生场所概况 - 2 -

（三）事故现场勘查情况 -3 -

（四）天气情况........................................................................................................- 5 -

二、事故发生经过及应急处置情况 - 6 -

（一）事故发生简要经过 - 6 -

（二）应急救援及现场处置情况 - 6 -

（三）善后处理情况 - 7 -

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 - 7 -

（一）人员伤亡情况 - 7 -

（二）事故直接经济损失 - 7 -

四、事故发生的原因及性质 - 7 -

（一）事故直接原因 - 7 -

（二）事故间接原因 .......................- 8 -

（三）其他可能因素排除 - 8 -

（四）事故性质........................................................................................................-9 -

五、事故责任人及有关单位的处理建议...- 9 -

（一）对责任人员的行政处罚建议（4人） - 9 -

（二）对责任企业行政处罚建议（1家）............................................................- 11 -

（三）对监管人员的处理建议（1人）.................................................................- 11 -

六、事故防范措施建议............................................................................................- 11 -

（一）加强安全管理，落实企业主体责任.........................................................- 11 -

（二）强化教育培训，提高安全责任意识.........................................................- 12 -

（三）压实管理部门责任，杜绝安全监管盲区..................................................- 12 -

宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司

“10·31”一般窒息事故调查报告

2025年10月31日9时许，宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司作业人员在海原县北区供热站疏通煤仓内部粘煤作业时，发生1起1人窒息死亡事故。

事故发生后，海原县人民政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县人民政府迅速成立联合事故调查组，组长由县政府分管领导担任，调查组成员由县应急、公安、住建、司法、人社、网信办、工会、街道办等单位有关人员组成。同时邀请海原县纪委监委、县人民检察院派人参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。现就有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故发生单位概况

宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司：统一社会信用代码：91640522MA76K67X5K；类型：有限责任公司分公司（自然人独资）；负责人：冯*；成立日期：2020年09月07日；营业期限：长期；营业场所：宁夏回族自治区中卫市海原县海城镇文昌小区永和巷营业房51号；登记机关：海原县市场监督管理局；经营范围：煤炭加工、洗选及销售；耐火材料、机械锻料的加工及销售；净水设备、开水器销售及安装；汽车租赁；道路普通货物运输；机电设备（不含小轿车）、焦炭、煤制品、润滑油、矿石、橡胶制品、水泥、钢材、装饰材料、建筑材料、五金工具、电线电缆、办公用品、碳素制品、工艺礼品销售；供热及管网维修；钢结构工程；化工原料（不含危险化学品及易制毒品）、金属锌粉、铁铸件销售；常用有色金属（不含危险化学品）冶炼及销售；电子设备安装及销售(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司目前在职员工142人，共四个供热站，分别为：东北区供热站五台锅炉，其中三台40吨，一台65吨，一台100吨，供暖面积达210余万平方米；南区供热站四台锅炉，其中两台40吨，一台65吨，一台100吨，供暖面积达160余万平方米；西区供热站两台锅炉，其中一台40吨，一台65吨，供暖面积达100余万平方米；海兴开发区供热站3台锅炉，其中2台40吨，一台80吨，供暖面积达130余万平方米。事故发生区域为北区供热站4楼传送煤廊3#65吨锅炉煤仓内。

（二）事故发生场所概况

事故发生地点为宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司北区供热站4楼传送煤廊3#65吨锅炉煤仓内，该仓为钢板结构，容积约250立方米，仓长9米，高5.65米，顶部预留1米×0.2米预留孔洞（清堵人员出入口），底部为四个0.8米×0.8米梯形煤斗阀门，属于典型有限空间。该仓用于储存锅炉燃烧用的煤颗粒（粒径0.01-20㎜），因长期储存导致仓壁板结、底部堵塞。仓体未设置有限空间警示标识，未配备强制通风设备、粉尘浓度检测仪及专用防尘呼吸器，仅配备安全帽和麻绳。

图1煤仓示意图

（三）事故现场勘查情况

2025年10月31日11时10分，海原县公安局刑侦大队接报后，侦技民警迅速赶赴现场。到达现场经过了解，伤者已送往医院救治，中心现场已有变动，中心现场有救援人员进入。

现场位于海原县供暖公司(北区)。供暖公司(北区)北侧为公园，南侧为无名道路，西侧为公园，东侧为中靖北路。

中心现场位于海原县供暖公司(北区)主楼四楼，海原县供暖公司(北区)呈东西走向，内部分为东区，西区，东区入口位于东侧，西区入口位于南侧，海原县供暖公司(北区)主楼位于西区，海原县供暖公司(北区)主楼呈东西走向，

楼南面东西各有一入口，自西侧入口进入楼内，楼内西侧一至三层贯通，内置1#号锅炉，2#号锅炉，3#号锅炉自东向西排列。楼内东侧共有四层，2-3层为行政办公楼，第四层东西贯通，入口为一单扇外推式木门，木门呈打开状态。进入四层，四层有一东西走向的传送煤廊，传送煤廊下方为煤仓，送煤廊下方两侧有通向煤仓的开口，煤仓下方通向锅炉。根据供暖公司工作人员介绍，案发位置为传送煤廊最西面下方的煤仓内，该煤仓下方通向3#号锅炉，案发前伤者由传送煤廊最西面南侧开口通过绳吊进入煤仓内作业，该开口长1米，宽0.2米，对该开口及煤仓内拍照固定。开口上方南侧地面上有一根绳子，对该绳子拍照固定。

现场未发现其他明显痕迹物证，拍照固定后现场勘验至此结束。(完)

（四）天气情况

天气：晴，温度：12℃，湿度：36.0%，风向：东风。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生简要经过

2025年10月31日上午8点30分许，马**通过对讲机通知马*、李**、冯**三人一起到海原县北区供热站4楼3号65吨锅炉煤仓处，帮忙疏通煤仓内部仓壁的粘煤。上午8点40分许，马*、李**、冯**三人用麻绳系绑将马**从3号煤仓上口处吊入煤仓，对粘在煤仓内壁的煤进行清捣作业。8点50分许，马**用铁锨铲板结的粘煤时，形成大量的超细煤粉扬尘，作业十几分钟以后，对上面的三人说累了想休息一会儿，随后就坐在煤仓里的煤堆上休息，大概休息了五分钟左右，煤仓上口人员马*、李**、冯**喊话马**，无人回应。随后马*用麻绳系绑后被其他两人吊入煤仓，马*拍打马**身体并喊话，马**无反应，李**随即又系麻绳进入煤仓和马*一起对马**进行施救，之后，供热站其他人员也闻讯赶到现场，用麻绳将冯**吊入煤仓，与马*、李**3人共同配合施救。9点30分许，马**被救出煤仓，马**被救出煤仓后已处于昏迷状态，现场人员立即将其送往县人民医院抢救。10点40分许，马**经医院抢救无效死亡。

（二）应急救援及现场处置情况

事故发生后，宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司第一时间组织开展救援并将马**送往县人民医院抢救，同时向县住房和城乡建设局进行电话报告，县住房和城乡建设局立即向县委、县政府和县应急管理局汇报情况，并立即组织人员到医院和现场，协调全力开展抢救。

海原县应急管理局接到住房和城乡建设局报告后，逐级向海原县人民政府、中卫市应急管理局、自治区应急管理厅进行了报告。

接到事故报告后，海原县委、县政府、公安、应急管理、住建等相关负责同志立即赶往事故现场指导应急处置和善后工作，现场秩序管控良好，救援保障有力，未发生次生、衍生事故和信访事件。

（三）善后处理情况

事故发生后，宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司第一时间成立善后处置组，积极组织与死者家属协商善后事宜，10月31日与死者家属达成赔偿意愿并签署《赔偿协议书》。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。该起事故造成1人死亡。死者：马**，男，回族，1977年9月15日出生，居民身份证号码：642222************，住址：海原县********************村。

（二）事故直接经济损失。此次事故经过核定，造成直接经济损失共计人民币85万元（大写：捌拾伍万元整）。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故直接原因

经事故调查组综合分析认定，本次有限空间作业严重违反了《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令第13号）规定。马**在进入有限空间作业前未办理有限空间作业审批手续、未检测有毒有害气体浓度及氧含量、未对作业环境进行风险辨识、未佩戴专用防尘呼吸器，仅仅佩戴了安全帽就进入煤仓作业，因用铁锨铲板结煤仓壁上的粘煤时，造成煤仓内形成大量的超细煤粉扬尘，马**由于吸入大量超细煤粉后呼吸道堵塞引发窒息死亡。

（二）事故间接原因

1.企业安全生产主体责任落实严重缺失：宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司未建立健全有限空间作业安全管理制度、操作规程、作业方案；未按照规定开展有限空间作业专题安全培训，未如实记录安全培训情况；未按照规定制定有限空间作业现场处置方案；未按照规定组织演练。

2.现场安全管理混乱：宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司未执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则，危险作业未履行审批程序；未配备监护人员；未对锅炉煤仓等有限空间进行专项风险辨识；未按照规定设置明显的有限空间安全警示标志；未按照规定配备、使用符合国家标准或者行业标准的有限空间作业安全仪器、设备、装备和器材。

（三）其他可能因素排除

通过事故资料查阅、现场勘查、询问现场证人等方式，确定本次事故无人为故意破坏行为。

（四）事故性质

经事故调查组调查认定，宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司“10·31”窒息事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位、作业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任人及有关单位的处理建议

（一）对责任人员的处罚建议（3人）

1.马**，男，48岁，回族，居民身份证号码：642222************，宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司作业人员，未佩戴和正确使用劳动防护用品，未经审批冒险进入有限空间违章作业，对事故发生负有直接责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，应当追究刑事责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事和行政责任。

2.冯*，男，27岁，回族，居民身份证号码：642222************，宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司主要负责人。作为企业安全生产第一责任人，安全生产管理职责履行不到位，安全管理不到位，对作业人员的有限空间安全教育培训不到位，未组织排查并及时消除本公司有限空间生产安全事故隐患，导致此次事故发生，对事故发生负主要领导责任。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）（四）（五）项之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项之规定，建议由海原县应急管理局对冯*处以上一年年收入40%的罚款。

3.张**，男，汉族，55岁，居民身份证号码：640122************，宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司副总经理兼安全管理人员。日常安全管理不到位，未督促开展输煤廊隐患排查治理工作，未落实安全生产管理职责，未建立健全有限空间作业管理制度，导致此次事故发生，以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（五）项、第二十六条第一款、第四十六条第一款之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项之规定，建议由海原县应急管理局对张**处以上一年年收入30%的罚款。

4.田**，男，38岁，回族，居民身份证号码：640522************，宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司北区供热站安全员。安全生产检查工作不到位；对作业人员冒险进入有限空间违章未能及时发现并制止；未严格落实施工现场相关安全措施；执行隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由海原县应急管理局对田**处以上一年年收入30%的罚款。

（二）对责任企业行政处罚建议

宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司：企业安全生产主体责任落实不到位，未建立健全有限空间作业安全管理制度；安全教育培训不到位；未履行有限空间审批程序；未对有限空间进行风险辨识；未设置有限空间安全警示标志；未监督作业人员佩戴和正确使用劳动防护用品。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第（一）项、第三十五条、第四十四条第一款、第四十五条、第五十七条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议由海原县应急管理局处以50万元人民币罚款。

（三）对监管人员的处理建议（1人）

马*：住房和城乡建设局副局长，对分管领域企业安全生产监管不力；检查企业安全隐患不全面，建议向县住房和城乡建设局党组作出书面检查。

六、事故防范措施建议

该起事故充分暴露出宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司在安全生产工作中存在的诸多短板和漏洞，要深刻吸取“10·31”一般窒息事故教训，举一反三全面查找问题，并采取以下防范措施进行整改：

（一）加强安全管理，落实企业主体责任。宁夏万峰工贸有限公司供暖分公司要举一反三，深刻吸取经验教训,全面排查，落实整改。要严格落实国家法律法规及标准规范的要求，制定安全生产规章制度和操作规程，全面加强安全隐患排查整治，加大设备设施、工艺流程、安全生产责任落实等重点环节过程管控；依托专业技术力量,对各个供热站彻底排查，对所有岗位的安全风险和有害因素进行全面辨识评估，采取针对性措施，强化管理、堵塞漏洞，切实加强风险管控和隐患排查双重机制建设，全面提升企业安全生产水平。

（二）强化教育培训，提高安全责任意识。要强化教育培训，切实提高应急处置能力。要全面分析研判事故风险隐患，制定应急救援预案并进行演练；按规定配备、使用符合国家标准或者行业标准的有限空间作业安全仪器、设备、装备和器材，同时要加强安全生产培训教育，提高员工的安全意识和应急处置能力，确保突发情况时在第一时间有效处置，避免事态扩大或引发次生事故。

（三）压实管理部门责任，杜绝安全监管盲区。县住房和城乡建设局要切实履行行业监管责任，坚持“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，监督指导供暖企业有效落实安全生产主体责任。要坚持问题导向，聚焦工作薄弱环节，持续深化开展安全生产治本攻坚三年行动，开展以供暖为重点对象的安全隐患大排查，重点对存在有限空间作业的供暖企业进行摸排，摸清安全管理、作业人员、应急设备配置等基本情况，对发现存在的安全隐患立即整改，进一步梳理完善企业有限空间监管台账，强化有限空间作业安全监管，深入开展一次警示教育，不断增强供暖企业各级人员的安全意识和法治观念,把事故隐患消灭在萌芽状态。