海原县人民政府办公室关于印发海原县2023年“乡村振兴健康保”工作实施方案的通知

海政办发〔2023〕29号

各乡镇人民政府、海城街道办，政府各部门、各直属事业单位：

《海原县2023年“乡村振兴健康保”工作实施方案》已经县人民政府常务会议研究通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

                   海原县人民政府办公室

                    2023年6月5日

（此件公开发布）

海原县2023年“乡村振兴健康保”工作

实施方案

为贯彻落实《关于金融支持巩固拓展脱贫攻坚成果全面推进乡村振兴的意见》（银发〔2021〕171号）《自治区党委 人民政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（宁党发〔2021〕15号）和《自治区乡村振兴局关于开展2023年乡村振兴健康保工作的通知》精神，防止脱贫人口和监测对象因病因灾因意外等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难返贫，结合我县实际，特制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实党的二十大精神和自治区第十三次党代会部署要求，深入贯彻落实习近平总书记视察宁夏重要讲话和重要指示批示精神，坚持“四个不摘”工作要求，在持续巩固拓展脱贫攻坚成果基础上，有效防范返贫风险，切实增强脱贫人口和监测对象的抗风险能力。

二、目标任务

为25448户99317人脱贫人口（脱贫不享受政策除外）和626户2682人监测对象购买“乡村振兴健康保”，实现全覆盖，严防脱贫攻坚成果过渡期“急刹车”，导致规模性返贫（具体人数年内进行动态调整时，最终以实际承保数据为准）。

三、资金来源

2023年计划投入713.98万元，其中：县级财政承担305.99万元，农户自筹407.99万元。

（一）意外伤害保险。计划投入458.99万元，其中：县财政资金305.99万元，脱贫人口、监测对象自筹资金153万元。

（二）大病补充医疗保险、意外伤害费用补偿医疗保险。计划投入254.99万元，全部为脱贫人口和监测对象自筹资金254.99万元。

四、承保对象及缴费标准

（一）承保对象。全县脱贫户和监测对象。

（二）缴费标准。意外伤害保险45元/人，由政府配套和个人自筹相结合，其中：政府配套30元/人、个人自筹15元/人；大病补充医疗保险、意外伤害费用补偿医疗保险25元/人，由个人自愿自费参保；其他农村居民可自愿自费参保意外伤害保险（45元/人）和大病补充医疗保险、意外伤害费用补偿医疗保险（25元/人），享受同等保险保障，政府不给予配套补助。

五、“乡村振兴健康保”内容

（一）意外伤害保险。

意外伤害保险保障因意外伤害导致的身故、伤残，每人年度限额65000元。

（二）大病补充医疗保险、意外伤害费用补偿医疗保险。

1.大病补充医疗保险。

（1）目录内医疗费用报销。保障因疾病住院诊疗，经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后，仍需由个人承担的属于基本医保目录内的医疗费用，按该目录内剩余费用达到报销比例给付保险金。每人年度累计限额30000元。

（2）目录外药品费用报销。保障因疾病住院诊疗经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后，仍需由个人承担的属于基本医保目录外的药品费用，按照该目录外药品费用达到报销比例给付保险金。每人年度累计限额30000元，免赔额3000元。

2.意外伤害费用补偿医疗保险。

保障因意外伤害诊疗实际支付的医保范围内的医疗费用，在扣除基本医保、城乡居民大病保险报销及本保险责任约定的免赔额后，对其余额按约定给付比例给付保险金。已参加基本医保的90％；未参加基本医保的被保险人，免赔额为100元，给付比例为80％。累计给付限额3000元

（三）承保规则：疾病医疗采用团体保单形式，以清单录入方式承保，投保人统一为海原县乡村振兴局，录入清单时按照每户人口数计算保费、保额；承保时应以特别约定的形式明确，该业务只承保参保人员因住院发生的医疗费用，不承担任何特定门诊和普通门诊。

（四）保险期间。一年。

六、缴费及承保程序

（一）缴费时间节点。各乡镇、海城街道办以村（社区）为单位收缴2023年脱贫人口和监测对象乡村振兴健康保农户自筹部分费用，于2023年6月20日前完成；其他农村居民自愿参保费用自筹于6月25日前结束。

（二）承保程序。

第一步:各乡镇（街道办）根据国家防返贫监测系统脱贫人口和监测对象数据，组织各个行政村及时收缴“乡村振兴健康保”自筹资金，最后以乡镇为单位将自筹资金通过乡镇财务中心及时转存到保险机构，并报送花名册，同时保险机构向各个乡镇、海城街道办出具自筹资金收款收据，按程序办理。

第二步:各乡镇、海城街道办携带保险机构出具的自筹资金收款收据和自筹资金统一转存凭证，以正式文件将本次承保的“乡村振兴健康保”涉及的人数、资金等附详细花名册上报乡村振兴局，实现全覆盖，切实做到承保和续保的及时性，防止因脱保而造成返贫现象发生。

第三步：保险机构及时做好续保的承保工作，并与乡村振兴局统一签订《海原县2023年“乡村振兴健康保”承保合同》，合同条款必须注明所承保的险种、保费费率、人数、匹配资金和农户自筹资金分别是多少以及赔付标准等条款。

第四步：“乡村振兴健康保”保单资料由保险机构移交各乡镇（街道办）管理，其他资料装订成册移交乡村振兴局管理。  

第五步：保险机构按照项目库录入要求，做到边承保边录入项目库，确保能够及时接受各级部门监督检查。

七、保障措施

（一）强化思想认识。开展保险服务是巩固拓展脱贫攻坚成果的一项重要措施，乡村振兴局、财政局、保险机构、乡镇及有关单位要切实加强领导、细化责任，明确到人，抓好落实，对脱贫人口和监测对象“乡村振兴健康保”做到应保尽保。

（二）明确工作职责。乡村振兴局、财政局、保险机构、各乡镇要明确分工，各司其职，协同推进，促进保险更好地为巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接服务。凡是在规定时间内不上报表册、自筹资金上缴不到位或表册已上报，自筹资金已上缴，保险公司没有及时组织承保，一旦造成损失，哪个环节出了问题由哪个环节承担相应的责任。乡村振兴局牵头，定期或不定期召开会议，研究部署相关工作计划，总结交流情况，完善相关政策，协调解决有关问题。并与保险机构密切协调，制定、起草相关理赔服务措施，并与财政部门协调匹配补贴资金对保费补贴的划分和拨付工作。财政部门主要负责对补贴资金的管理、监督以及协调保费的拨付工作，督促各乡（镇）、海城街道办加快投保进度。保险机构配合各乡镇及时收缴脱贫人口和监测对象自筹资金，并将保险政策解读，增加群众政策知晓度。在承保后，要及时以乡（镇）为单位，将农户个人保险凭证发放到户，优化理赔程序，扩大接报案和理赔主体，接受报案的主体可以延伸到农村网点或服务专员。保险机构在全县各乡镇配备一名业务服务专员，负责理赔资料的收集。对于实事清楚、资料完整的将在5个工作日完成理赔结案。对于其他农村居民可自愿参保，保险机构承担相应的保险责任。涉及家庭成员保险的要保证户籍在册人员全部投保，做到不漏一户、不漏一人。保险机构每月将保险承保和理赔进度上报乡村振兴局备案并向主要领导汇报理赔情况。各乡镇（街道办）要成立乡村两级专班，责任到人，严格按照时间节点积极与保险机构进行对接承保及时组织人员收缴脱贫人口和监测对象自筹资金，确保“乡村振兴健康保”全覆盖，对人口自然增加的部分，按照程序及时组织承保。

（三）优化理赔程序。承保保险机构要全面优化理赔程序，对因病住院的脱贫人口和监测对象按照健康帮扶政策，积极对接自治区层面，继续开展“一站式”系统直接核算，简易案件5个工作日内结案；结案时向农户讲清理赔政策，并在次月按照案件数的10%回访，确保服务质量和政策知晓度。

（四）加强政策宣传。各乡镇（街道办）要充分发挥乡村干部、驻村工作队、帮扶责任人作用，采取印发宣传册、入户宣讲、典型理赔案例讲解等多种方式，加大政策宣传力度，增加群众政策知晓度倡导农户自愿自费参加大病补充医疗保险，提高自身抵御风险能力。同时，保险机构要根据保险服务“乡村振兴健康保”产品的特点，制作通俗易懂的宣传材料，深入乡村农户中，宣传保险产品。各级政府、有关部门及单位要充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体，采取多种形式，加大对“乡村振兴健康保”工作的宣传和动员力度。

（五）严肃工作纪律。各单位所报表册必须真实准确，对于除脱贫人口和监测对象的其他户占用指标套保、骗保行为，一经发现将追究相关责任人的责任，对于情节严重的将移交司法机关处理。

附件：海原县2023年乡村振兴健康保承保及资金计划表