海原县人民政府办公室关于印发2018年度城乡居民基本医疗保险协议医疗机构费用支付方案的通知

海政办发〔2018〕158号

各乡镇人民政府，甘盐池管委会，海城街道办，政府各部门，各直属事业单位：

现将《海原县2018年城乡居民基本医疗保险协议医疗机构费用支付方案》予以印发，请认真抓好落实。

海原县人民政府办公室    

2018年12月17日      

  （此件公开发布）

海原县2018年度城乡居民基本医疗保险协议医疗机构费用支付方案

为更加科学合理的使用基本医疗保险基金，充分发挥基本医疗保险在综合医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（宁政办发〔2018〕4号）和《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于海原县不再执行“创新支付制度、提高卫生效益”支付制度的通知》（宁人社办发〔2018〕60号）精神，结合我县实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（二）坚持分级诊疗、倾斜基层的原则。通过差别化报销等方式引导,鼓励患者更多利用基层医疗服务，建立有效的分级诊疗制度和医疗费用的控制机制。

（三）坚持因地制宜、统筹推进的原则。筹资、保障水平要与我县经济发展水平和各方面承受能力相适应。推进“三医”联动，注重改革的系统性、整体性、协调性。

（四）坚持按季预付、考核结算的原则。强化效能评估，缓解医疗机构资金运行压力;强化稽核和监督检查，建立基金预拨和考核结算机制，确保基金安全运行。

二、主要内容

（一）按人头、按病种付费。一是城乡居民基本医疗保险门诊大病，主要针对糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等30种特殊慢性病实行按病种付费。门诊大病统筹起付标准为500元，城乡居民医保按照一、二、三档缴费的，起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例分别为50%、60%和65%，按照自治区门诊大病年度最高支付限额进行管理，参保人员门诊大病年度最高支付限额与住院统筹基金年度最高支付限额捆绑使用。门诊大病医疗费用实行即时结算，社保局按月据实支付各协议医疗机构发生的门诊大病统筹费用。二是城乡居民基本医疗保险住院分娩费用从2018年4月1日起实行按人头定额包干结算。按照自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委《关于城乡居民基本医疗保险住院分娩费用实行按人头定额包干结算的通知》（宁人社发〔2015〕59号）文件精神，根据协议医疗机构等级和收费标准，确定城乡居民医保医疗费用定额标准和支付比例。三甲（A类收费）、三乙综合、三级中医（B类收费）、二级综合（C类收费）、二级专科（C类收费）、一级及以下医疗机构（C类以下收费）医保分娩医疗费用定额分别为4500元、3200元、2400元、1900元、800元，医保基金支付比例分别为45％、50％、60％、65％、75％。包干服务定额所包括项目不受基本医疗工伤生育三项目录限制。城乡居民医保住院分娩费用实行即时结算，社保局按月据实支付各协议医疗机构发生的住院分娩统筹费用。三是城乡居民基本医疗保险门诊统筹推行按人头付费、据实结算。门诊统筹年度最高支付限额为330元。参保城乡居民在县级医疗机构就医，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为35%；参保城乡居民在社区卫生服务中心和乡镇卫生院就医，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为60%；在社区卫生服务站和村卫生室就医，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为70%。城乡居民医保门诊统筹费用实行即时结算，参保人员每次就医只需支付本人自费部分，剩余部分由社保经办机构与协议医疗机构按协议规定据实结算。从2018年7月1日起，取消宁南医院门诊统筹报销（宁南医院为三级乙等）。四是医疗保险家庭医生签约服务实行按人头付费。根据自治区人民政府办公厅《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》（宁政办发〔2017〕75号）和自治区人社厅《关于做好家庭医生签约服务医疗保险有关工作的通知》（宁人社办发〔2017〕84号）文件有关规定，家庭医生签约服务费基本医疗保险按照每人每年5元标准补助，资金按照“多劳多得、绩效挂钩、统筹兼顾”的原则，按照参加城乡居民医疗保险的有效服务人数确定签约服务费医保基金支付，经年度绩效考核后按人头拨付实际补助金。

（二）按项目付费。

1.2018年宁南医院、县人民医院、县中医院住院医疗费用实行按项目付费。为控制医疗费用不合理增长，宁南医院住院次均费用控制在13000元以内、县人民医院住院次均费用控制在4500元以内、县中医院住院次均费用控制在4200元以内。

2.中卫卫尔康精神病专科医院、乡镇卫生院住院医疗费用实行按项目付费，按相关政策据实支付。

3.2018年度海原县大河医院、海兴大河医院、闽宁医院、华山医院四家民营协议医疗机构住院费用按项目付费。各协议民营医疗机构住院次均费用控制在3000元以内。

4.根据《自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》（宁政发〔2010〕147号）、《自治区人民政府关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见》（宁政发〔2015〕19号）和《自治区人力资源和社会保障厅  民政厅  财政厅  卫生厅关于调整2014年城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（宁人社发〔2013〕163号）文件精神，宁南医院住院执行三级乙等医疗机构报销政策，起付标准为700元，报销比例按照缴费档次确定，一、二、三档分别为70%、80%、85%；县级医疗机构、中卫卫尔康精神病专科医院及协议民营医疗机构住院执行二级医疗机构报销政策，起付标准为400元，报销比例按照缴费档次确定，一、二、三档分别为80%、85%、90%；乡镇卫生院住院执行一级医疗机构报销政策，起付标准200元，报销比例按照缴费档次确定，一、二、三档分别为85%、90%、95%。

三、基金拨付管理

1.宁南医院、县人民医院、县中医院按照2017年实际发生住院统筹基金80%按季度预付，年底根据2018年度实际住院统筹基金经考核拨付。

2.协议民营医疗机构按照2017年实际发生住院统筹基金80%按季度预付，年底根据2018年度实际住院统筹基金经考核拨付；

3.乡镇卫生院门诊医疗费用按照2017年度实际拨付统筹基金80%按季度预付，年底根据2018年度实际发生门诊统筹基金经考核拨付。乡镇卫生院负责对所辖村卫生室的包干费用予以预拨并实施监管。

4.严格控制转诊转院。根据《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理经办规程（暂行）的通知》（宁社保发〔2016〕2号）文件精神，严格规范转诊转院，宁南医院、县医院、县中医院转诊转院率控制在10%以内，转诊转院率每高于1个百分点扣除年终考核分2分，最高扣10分。鼓励各协议医疗机构开展新技术、新业务，降低转诊转院率。同时，实行分级诊疗、逐级转诊的原则。城乡居民到县内各级医疗机构住院，实行即时结算，不需要办理转诊转院手续；乡镇卫生院和协议民营医疗机构只能转诊到宁南医院、县医院、县中医院；县医院、县中医院只能转诊到区内三级医疗机构；区外医疗机构住院治疗的只能由宁南医院和区内三甲医疗机构转诊。海原县参保城乡居民患传染病和精神病在自治区第四人民医院和自治区宁安医院就医，无需办理异地就医备案和转诊转院手续。

5.医疗机构的住院次均费用控制在合理范围内（因医院扩建、升级使住院床位增加或开展新业务等特殊原因致使服务人次和次均费用增长的，须将相关资料报送县社保局审批）。

6.实行绩效考核。由人社局牵头、联合县卫生和计划生育局、财政局、市管局组成联合检查考核组对各医疗机构进行“服务质量”考核，考核细则由县人社局协商卫计局另行制定。考核内容主要包括通用性指标和重点疾病的临床过程评估，考核结果与20%的门诊、住院预留经费挂钩。平时考核分数占20%、上半年考核分数占30%、年度考核分数占50%。考核95分（含95分）以上的100%拨付预留经费；考核95分以下的，考核分数每降低1分扣除应拨付金额的1%。

四、政策衔接

按照《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于海原县不再执行“创新支付制度、提高卫生效益”支付制度的通知》（宁人社办发〔2018〕60号）文件精神，自2018年1月1日起，我县不再执行“创新支付制度、提高卫生效益”支付制度。县人社局、社保局要积极与自治区人社厅、自治区社保局协调对接，做好医保支付制度有关政策衔接。县人民医院结核病门诊、宁南医院门诊统筹以及自治区第四人民医院结核病门诊、住院按照原“创新支付制度、提高卫生效益”支付制度执行截止时间为2018年6月30日。

五、工作要求

（一）加强宣传，强化监督落实。卫计局要对各协议医疗机构进行动态监管，强化措施，不断规范医疗机构和签约医生服务行为。各医疗机构要加强对群众和医务人员的政策宣传，做好政策解释、就医咨询等工作，正确引导参保人员合理就医，让广大群众了解医保政策。同时，要加强内部管理，制定有效措施，降低药品耗材虚高价格，切实提高医保服务质量和参保人员的保障水平。

（二）建立机制，加强监督考核。社会保险经办机构要将各项指标的执行情况与拨付费用挂钩，对超控制指标的医疗机构，按照协议指标扣除超指标费用。要充分发挥医疗保险对医疗服务行为的调控引导和监督制约作用,加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的实时监控，并纳入考核范围。定期对医疗机构医疗服务质量、次均费用、参保患者医疗费用报销比例等指标数据进行公示，并实行通报制度，提高医保基金的使用效率。

（三）加强管理，杜绝违规行为。通过第三方监管评估服务，对定点医疗机构医疗费用实行事前、事中、事后全程监管，坚决杜绝提供虚假病历、冒名就医、虚记费用、串换医保支付项目、超标准收费、分解收费、滥用大型设备检查、提供贵重药品服务等套取医保基金违规行为。对各协议医疗机构发生的违规医疗费用，除扣回相应医疗费用外，并依据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规和定点协议，对相关医疗机构及医务人员进行处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。对违规医务人员，按照自治区人社厅、卫计委印发的《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》（宁人社发〔2014〕23号）规定进行相应处罚。