附件

海原县民政局政府购买服务项目申请表

项目名称：

申请单位（盖章）：

负责人：

申请日期：

海原县民政局制

2026年1月

填表说明

1.本表由海原县民政局统一印制。

2.本表由项目申报单位负责填写。填写内容必须客观真实、完整明确，全面反映申请单位及申请项目的真实情况。申请单位栏加盖单位公章。

3.请直接填写有关内容或者在相应选项上打“√”；有“其他”的项目请具体注明。

4.表中栏目如不够填写，可另附加页。加页需紧接着该栏目之后，并在右上角注明何栏目加页。

5.没有的事项填写“无”或“零”。

6.申请表一式两份，用A4纸双面打印。同时报送电子文本。

一、申请单位基本情况

组织名称（全称）
组织类别	□社会团体 □民办非企业 □备案组织
登记机关（全称）
登记时间
登记编号
登记地址
法人代表
法人代表

学历及专业
开户银行
开户名称
账号
工作人员情况：（说明人数）

专职人员： 人；兼职人员： 人；专业社会工作者： 人；志愿者： 人
近2年年检情况：（在相应方框内打“√”）
合格 基本合格 不合格 未参加 未成立

2018年 □ □ □ □ □

2019年 □ □ □ □ □
组织宗旨、业务范围、近年主要工作情况介绍：

二、申请项目情况

项目名称
服务区域
项目周期	年 月 日至 年 月 日
具体服务内容
一、项目服务方案阐述（不少于2000字）
（一）项目实施背景

（二）内容、目的、目标

（三）实施计划
1.项目启动阶段安排（含时间、服务内容等）

2.项目中期阶段安排（含时间、服务内容等）

3.项目完成阶段安排（含时间、服务内容等）

二、项目服务预期效果
三、项目投入
（一）资金来源
1.申请海原县民政局资金	元
2.自有资金	元
3.其他资金支持（注明）	元
资金总额	元
（二）申报资金支出计划
一、社会服务支出	元
开展服务支出（格式如：服务人员数量*金额；人数*场次*金额等）	元
元
元
元
元
元
元
（二）发放款物支出（只可用自有资金、其他资金）	元
元
二、项目执行费用	元
1、交通费	元
2、会议费	元
3、印刷宣传费	元
海原县民政局资金支出合计	元
配套资金支出计划
元
元
配套资金支出合计	元
三、项目负责人情况

姓 名
性别
出生年月
民 族
籍贯
政治面貌
学历/学位
职称/职务
社工专业资格	□助理社工师 □社工师 □社工专业教育背景 □无
工作单位
联系地址
邮政编码
其他社会职务
身份证号码
电话
电子信箱
本人简历
自何年月至何年月	在何地区何单位	职务
项目其他主要成员
姓 名	性别	年龄	工作单位	全职/兼职	学历/学位	社工职业资格等级	社工从业年限

四、补充材料（请附页）

1、服务承接机构注册登记证书相关材料复印件，近2年年检报告书等相关材料复印件。

2、项目负责人身份证复印件、项目负责人及参加项目专业人员证明材料（社工证书或者专业学历证明复印件）。

3、其他相关印证材料。