宁夏恒鼎劳务有限公司“8·25” 高处坠落事故调查报告

8月25日14时20分左右，宁夏恒鼎劳务有限公司作业人员杨恒地在格兰丽都小区16#楼5单元二楼门庭上不慎坠落，造成一起1人死亡的高处坠落事故（以下简称“8˙25”高处坠落事故）。

事故发生后，宁夏信之诚建筑工程有限公司、宁夏恒鼎劳务有限公司人员在组织抢救的同时，立即向相关部门报告。县人民政府有关领导、应急管理局、县住建局、公安局及有关部门领导第一时间赶赴现场，开展事故现场处置和善后工作。根据县政府主要领导指示要求，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，8月26日，海原县人民政府成立了由县应急管理局牵头,县住建局、县公安局、街道办事处等部门并邀请县纪委监委、检察院参加的事故调查组，事故调查组下设综合组、技术组、管理组、责任追究组、舆情管控组对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、专家技术分析等方法，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

    一、事故发生单位、相关单位及概况

（一）事故发生单位概况。

劳务分包单位：宁夏恒鼎劳务有限公司营业执照统一社会信用代码91640522MA76JTHP0F,名称有限责任公司（自然人独资），注册资本贰佰万元整，成立日期2020年8月5日，法定代表人曾杰，营业期限长期，住所宁夏回族自治区中卫市海原县海城镇格兰美景2#127号商铺，经营范围项目许可：建筑劳务分包；职业中介活动；电力设施承装、承修、承试；建筑智能化工程施工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关2020年9月4日。建筑业企业资质证书企业名称宁夏恒鼎劳务有限公司，详细地址宁夏回族自治区中卫市海原县海城镇格兰美景2#127号商铺，统一社会信用代码（或营业执照注册号）91640522MA76JTHP0F,法定代表人曾杰，注册资本贰佰万元整，经济性质有限责任公司（自然人独资），证书编号D364035145，有效期至2025年10月19日，资质类别及等级施工劳务不分等级，发证机关中卫市住房和城乡建设局，发证日期2020年10月19日。安全生产许可证编号（宁）JZ安许证字【2021】003843，单位名称宁夏恒鼎劳务有限公司，主要负责人曾杰，单位地址宁夏回族自治区中卫市海原县海城镇格兰美景2#127号商铺，经济类型有限责任公司（自然人独资），许可范围建筑施工，有效期2021年4月30日至2024年4月29日，发证机关宁夏回族自治区住房和城乡建设厅，发证日期2021年4月30日。

(二)事故相关单位概况。

1.建设单位：宁夏李先生房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91640522MA76H86WX6，注册资本伍仟万元，类型有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期2020年3月27日，法定代表人周小红，营业期限长期，住所海原县海城镇格兰美景小区住宅楼19-2-102（样板间），经营范围许可项目：房地产开发经营；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.项目单位名称：宁夏信之诚建筑工程有限公司，统一社会信用代91640100MA75YKLG9C，类型有限责任公司（自然人独资），注册资本壹仟万元整，成立日期2017年02月17日，法定代表人周春来，营业期限长期，住所宁夏回族自治区中卫市海原县海城镇格兰美景小区2号楼101号商铺，经营范围房屋建筑工程；市政公用工程；公路工程；水利水电工程；机电工程；输变电工程；钢结构工程；城市道路照明工程；地基基础工程；环保工程；劳务分包；防水防腐保温工程；幕墙工程；模板脚手架工程；特种作业工程；古建筑工程；起重设备安装工程；公路路面工程；公路路基工程；园林绿化工程；房屋拆迁工程；（不含爆破）；消防设施安装工程；体育场设施销售及施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关海原县市场监督管理局，发证日期2021年1月22日。建筑业企业资质证书企业名称宁夏信之诚建筑工程有限公司，详细地址宁夏回族自治区中卫市海原县海城镇格兰美景小区2号楼101号商铺，统一社会信用代码（或营业执照注册号）91640100MA75YKLG9C,法定代表人周春来，注册资本1000万元人民币，经济性质有限责任公司（自然人独资），证书编号D364029745，有效期至2025年4月29日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；古建筑工程专业承包叁级；城市及道路照明工程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级，发证机关中卫市住房和城乡建设局，发证日期2021年3月3日。安全生产许可证编号（宁）JZ安许证字【2020】002795，单位名称宁夏信之诚建筑工程有限公司，主要负责人，单位地址宁夏回族自治区中卫市海原县海城镇格兰美景小区2号楼101号商铺，经济类型有限责任公司（自然人独资），许可范围建筑施工，有效期2020年6月28日至2023年6月27日，发证机关宁夏回族自治区住房和城乡建设厅，发证日期2020年6月28日。

3.监理单位名称：宁夏致安工程管理咨询有限公司；统一社会信用代码91640324750805449X；注册资本陆佰陆拾万圆整；类型有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期2003年6月30日；法定代表人金大星；营业期限长期；住所同心县豫海镇城二村南环加油站；经营范围服务建筑工程监理业务；市政公用工程监理；电力工程监理业务；水利水电工程监理业务；可开展相应类别建设工程项目管理、技术咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关同心县市场监督管理局，发证时间2020年9月27日。企业资质证书企业名称宁夏致安工程管理咨询有限公司，详细地址同心县豫海南街7-13号，统一社会信用代码（或营业执照注册号）91640324750805449X；注册资本660万元人民币，经济性质有限责任公司（自然人投资或控股），证书编号E364001068-1/1，有效期至2022年9月12日(按照自治区住房和城乡建设厅关于建设工程企业资质统一延续有关事项的通知，资质有效期统一延长到2022年12月31日)，法定代表人金大星，技术负责人马琦（2020年11月12日变更为马志霞）资质类别及等级：电力工程监理乙级；服务建筑工程监理乙级；市政公用工程监理乙级；水利水电工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，发证机关宁夏回族自治区住房和城乡建设厅，发证日期2020年5月22日。

（三）工程概况。

本项目位于海原县北城区，东临东城路，西临北街，南临政府东路，总用地面积165943.6㎡，总建筑面积35697㎡，其中地上317270㎡，地下39700㎡。总投资15亿元，居住户数2205户，居住人口7000余人。本工程含住宅建筑276294㎡，配套用房1176㎡，商业网点39800㎡，地下车库及设备用房39700㎡，由10栋二楼高层建筑和25栋多层建筑及沿街1-2层店铺式商业网点和配套车库、设备用房组成。地震设防烈度8度。

 2021年1月22日，海原格兰丽都小区项目向海原县发展和改革局备案。

 2021年3月3日，海原县自然资源局颁发《建设工程规划许可证》。

（四）工程合同签订。

1、2021年11月20日，建设单位与项目单位签订海原县格兰丽都小区项目建设工程施工合同。

2、2020年7月10日，建设单位与监理单位签订格兰丽都住宅小区项目经理一标段监理合同。

3、2021年10月20日，项目单位与劳务单位签订劳务分包合同。

（五）施工方案报审。

2021年10月12日施工单位向监理单位报审《施工组织设计/（专项）施工方案》、《建筑安全/（专项）施工方案》、《悬挑脚手架（专项）施工方案》，并向建设单位报备。

（六）安全技术交底。

8月20日，劳务单位向项目单位和监理单位申报《外脚手架拆除申请表》，同意拆除。

（七）安全生产责任落实。

1、建设单位安全生产落实。

2021年11月16日，下发《关于住建领域安全生产专项整治三年行动落实相关资料清单的通知》。

2022年3月6日，下发《关于做好2022年安全生产工作部署》通知。

3月9日，下发《关于做好2022年开发公司所管辖的项目安全生产工作计划安排事宜》。

3月11日分别和项目单位和监理单位签订《工程生产安全、质量安全工作目标责任书》。

3月27日，召开由全体管理人员，专业分包、劳务班组现场负责人参加的安全生产例会。

4月1日，下发《关于做好清明节期间施工现场的安全生产检查工作要求》。

4月24日，召开由全体管理人员，专业分包、劳务班组现场负责人参加的安全生产例会。

5月1日，下发《五一节假日期间施工现场安全生产检查工作的通知》。

5月26日，对施工现场安全生产、临时用电、外架、临边洞口、文明施工、消防、塔机等7个方面进行检查。

5月31日，召开项目部全体管理人员、劳务班组现场负责人参加的安全生产例会。

6月1日，下发《安全生产月期间施工现场的安全生产工作部署》。

6月1日，下发《百日安全生产专项整治行动实施方案》。

6月6日，下发《关于针对下设企业项目安全生产教育制度要求》。

6月15日，召开由全体管理人员、劳务班组现场负责人参加的安全生产例会。

7月1日，下发《七月份对所管辖项目安全生产专项整治行动》。

7月9日，下发《下设各单位安全管理行为要求》。

7月16日，下发《关于进一步做好项目安全生产管理工作的通知》。

7月19日，建设单位召开由全体管理人员、劳务班组现场负责人参加的安全生产例会。

7月26日，下发《关于进一步做好公司管辖项目上生产区、生活区人员密集场所安全生产管理工作的通知》

8月1日，转发《自治区安全生产委员会关于切实加强当前安全生产防范工作的通知》。

8月16日，召开由全体管理人员、劳务班组现场负责人参加的安全生产例会。

9月1日，下发《针对格兰丽都小区八月份安全生产专项整治工作总结》。

9月6日，召开由全体管理人员、劳务班组现场负责人参加的安全生产例会。

2.项目单位安全生产落实。

制订海原格兰丽都小区安全生产工作计划，签订临时用工合同9份，3-8月份对施工现场进行安全检查，填写《施工现场安全检查记录和隐患整改记录》53份，存在安全隐患77条，督促当场整改66条，限期整改11条。3月至9月2日组织三级教育培训14次，填写《职工三级安全教育登记表》56份。

    二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过：8月25日14时05分左右，马丙章和摆明军在格兰丽都小区16#楼由西向东开始拆外架，杨恒地站在5单元二楼门庭上接外架师傅拆下来的钢管，摆明军在拆卸立杆时喊马丙章帮忙，二人把立杆拆下来马丙章准备将钢管另一端放在双排架上，同时看见杨恒地已经掉在门庭沿平台下，双手抓在门庭边缘上没坚持住就掉下去了。

（二）事故救援情况：事故发生后，现场负责人秦平、工人罗兰赶到现场，同时现场有人已拨打120急救电话，120急救人员到现场，杨恒地被抬上车时意识清醒，送县人民医院抢救。14时30分左右，陈永红等人赶到医院，经检查医生告诉陈永红等人，杨恒地伤情严重，需要手术。大约在16时左右，杨恒地经医院抢救无效死亡。

    三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况：事故共造成1人死亡。死者杨恒地，女，33岁，海原县曹洼乡冶套行政村路家沟自然村，身份证号642222199002190428。

（二）事故造成的直接经济损失情况：事故没有造成其他经济损失。

四、事故发生原因及性质

（一）直接原因。

1.杨恒地自身安全防范意识淡薄，身处高处作业未采取系挂安全带等安全防护措施，导致自己从门庭坠落至地面，是事故发生的直接原因。  

2.宁夏恒鼎劳务有限公司没有对新进员工进行安全教育培训，个人安全意识淡薄，安全技术交底和安全教育培训不到位；高处作业人员无证上岗，未监督高处作业人员在作业时正确佩戴劳动防护用品；门庭周边没有设置安全防护措施，安全防护不到位；没有对施工现场存在的安全隐患进行细致详细的检查，安全检查和隐患排查不到位是事故发生的主要原因。

（二）间接原因。

1.宁夏信之诚建筑工程有限公司安全生产工作统一协调、管理不到位，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，未采取安全技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

2.监理公司未全面履行安全监理工作职责，对施工组织设计方案审查不严，对作业现场没有严格按照监理职责进行旁站监督，未督促施工单位落实施工安全保证措施。

（三）事故性质。

调查组认为，宁夏恒鼎劳务有限公司“8·25”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下建议：

（一）建议免于处罚的个人。

杨恒地自身安全意识淡薄，未采取系挂安全带等安全防护措施，冒险作业，导致自己从门庭坠落至地面，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

（二）建议给予处罚的个人和单位。

1.曾杰作为劳务公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，应对本起事故负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款（2021年工资收入为31000×40％＝12400元），建议给予人民币12400元罚款的行政处罚。

2.秦兵作为劳务单位现场负责人未认真履行工作职责，未落实安全生产责任，未依法履职尽责检查作业人员施工，对违章作业行为没有及时制止，对事故发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；建议给予其人民币 3000 元罚款的行政处罚。

3.劳务公司对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；现场安全管理、检查不到位，临边作业现场未采取安全防护措施；未及时发现和制止工人冒险违章作业，督促工人采取系挂安全带等安全防护措施；高处作业人员未取得高处作业证上岗作业，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；第二十六条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第三十条第一款生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。第四十五条　生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款的规定，建议给予人民币31万元罚款的行政处罚。

4.项目单位宁夏信之诚建筑工程有限公司没有严格落实安全生产主体责任，未认真履行安全生产管理职责，对劳务单位安全检查和隐患排查不细致，未制止作业人员违章作业；未严格落实安全生产管理制度，特种作业人员未持证上岗；未监督进行安全教育培训，作业人员缺乏安全防护意识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款　

安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；第三十条第一款生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用的规定。建议由行业主管部门依照相关法律规定给予处罚。

5.监理公司宁夏致安工程管理咨询有限公司未全面履行安全监理工作职责，对施工组织设计方案审查不严，对作业现场没有严格按照监理职责进行旁站监督，未督促施工单位落实施工安全保证措施。资质证书到期后没有在规定期限内申请延期。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为的规定。建议由行业主管部门依照相关法律规定给予处罚。

六、防范和整改措施

1.宁夏李先生房地产开发有限公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。督促施工、监理单位认真履行安全生产管理职责，认真吸取这次事故的教训，加强对作业现场的安全管理和安全隐患排查，提高安全生产意识，确保项目施工安全。

2.宁夏信之诚建筑工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，切实履行总承包单位的工作职责，增强安全风险意识，举一反三。深入开展安全自查自纠工作，认真查找安全监管中存在的管理漏洞，及时查漏补缺；严格督促劳务单位加强安全风险管控，落实隐患整改措施，将安全生产责任与要求真正落实到位。

3.宁夏致安工程管理咨询有限公司要建立健全管理制度，加大监理监督力度，强化作业现场的安全巡查，及时发现事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

4.宁夏恒鼎劳务有限公司要严格按照劳务分包合同的规定，加强“三级”教育培训，安排安全意识符合安全要求的劳务工人上岗作业，坚决杜绝违反劳动纪律和违章作业现象的存在，确保安全生产。

 宁夏恒鼎劳务有限公司“8·25”

高处坠落事故调查组（代章）

2022年12月24日