宁夏元奥楼宇设备有限公司 “6·25”事故调查报告

6月25日11时20分左右，宁夏元奥楼宇设备有限公司人员马增云在海盛富城9#楼3单元电梯门口意外滑倒，掉进电梯井内，造成一起1人死亡事故（以下简称“6˙25”事故）。

事故发生后，固原宏安房地产开发有限公司项目部人员、宁夏元奥楼宇设备有限公司人员在组织抢救的同时，立即向相关部门报告。县人民政府有关领导、应急管理局、县住建局、市场监管局、公安局及有关部门领导第一时间赶赴现场，开展事故现场处置和善后工作。根据县政府主要领导指示要求，按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，6月27日，海原县人民政府成立了由县应急管理局牵头,县住建局、市场监管局、县公安局、街道办事处等部门并邀请县纪委监委、检察院参加的事故调查组，事故调查组下设综合组、技术组、管理组、责任追究组、舆情管控组对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、专家技术分析等方法，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

宁夏元奥楼宇设备有限公司（以下简称安装单位）营业执照统一社会信用代码916401005641188216,注册资本1000万元整,类型有限责任公司(自然人投资或控股),成立日期2011年2月12日,法定代表人赵毅,营业期限长期,住所银川市金凤区西岸国际花园1号楼综合楼1408、1409、1411室,经营范围电梯、钢材、建筑材料、监控设备、机电设备、保温材料、家用电器销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关银川市行政审批服务局，发证日期2016年6月7日。

特种设备生产许可证证书编号TS3364087-2024，单位名称宁夏元奥楼宇设备有限公司，住所银川市金凤区西岸国际花园1号楼综合楼1408、1409、1411室,办公地址银川市金凤区西岸国际花园1号楼综合楼1408、1409、1411室,许可项目电梯安装（含修理），许可子项目曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载客府邸、扶梯与自动人行道杂物电梯。资质A2级覆盖B级。发证机关宁夏回族自治区市场监督管理厅，有效期至2024年8月28日，发证日期2021年2月8日。

  （二）工程基本概况

  1.工程项目简介

项目规划建设用地66.1亩，总建筑面积116150.479㎡，总户数542户，分两期开发建设，其中一期规划用地61.88亩，总建筑面积105011.329㎡，项目总投资43642万元，开工时间2020年8月。二期规划用地4.23亩，总建筑面积约11139.15㎡，项目含11栋11层瞰景小高层（部分为底商），3栋3层沿街商业。计划交房时间2022年6月。

2020年7月1日，海原县发展和改革局办理宁夏回族自治区企业投资项目备案证，项目名称海盛富城住宅小区， 项目代码：2020-640522-70-03-007581，项目建设商用住宅面积77957.54平方米，商业建筑面积13234平方米，配套用房561平方米，地下车库17000平方米，地下储存建筑面积7102.48平方米。

2020年6月16日，海原县自然资源局办理不动产登记手续。

2020年7月24日，海原县自然资源局办理建设用地规划许可证，地字第640522202000002号，建设工程规划许可证建字第640522202000002号。

2020年8月4日，海原县住房和城乡建设局办理建筑工程施工许可证，编号642222202008040101。

  2.工程承包情况

（1）施工承包：2020年7月25日，建设单位与宁夏海兴建设集团有限公司签订《合同协议书》，计划开工日期2020年8月10日，工程内容为土建工程。

（2）建设工程监理承包：2020年6月12日，建设单位与监理单位签订《建设工程监理合同协议书》。工期2020年6月12日至2023年6月11日。

（3）电（扶）梯供货合约书：2021年4月23日，建设单位与永大电梯设备（中国）有限公司签订《电（扶）梯供货合同》，合约书编号542104312-1。

（4）电梯安装合同：2021年4月23日，建设单位与安装单位签订《电梯安装合同》，合同编号：NXYA20210331。

（5）2021年6月22日永大电梯设备（中国）有限公司委托安装单位安装海盛富城24台（1J58691--1J58714）电梯及相关报审、报备等相关检验工作，安装合约书号：542104312。

  3.施工技术方案报审情况

2021年8月23日，安装单位网上向海原县市场监管局申报施工，24日海原县市场监管局施工告知受理通过。

2021年8月15日，安装单位将《施工组织设计方案》、《工程开工报审表》、《分包单位资格报审表》、《工程材料、构配件、设备报审表》报监理单位审查，并向建设单位完成备案。

（三）电梯基本情况

海盛富城住宅小区共安装24部电梯，设备名称曳引驱动乘客电梯，设备代码311010073202N2185，其中9#楼3单元电梯号机为NO.8-22,型号(参数)e´IQ-R,制造编号IJ58705,制造许可证编号TS2310073-2022。

（四）电梯进场及验收

   2021年8月20日，安装单位向监理单位申请电梯安装设备进场报审、报验，经过监理单位分项、质量验收为合格，同意进场。

  2021年8月25日，向监理单位申请电梯安装土建交接、报审、报验，审查后同意交接。

向监理单位申请电梯驱动主机安装报审、报验，验收合格。

2021年9月30日，向监理单位申请电梯导轨安装报审、报验，验收合格。

2021年10月5日，向监理单位申请电梯门系统安装报审、报验，验收合格。

2021年10月10日，向监理单位申请电梯轿厢安装报审、报验，验收合格。

2021年10月15日，向监理单位申请电梯对重安装报审、报验，验收合格。

2021年10月20日，向监理单位申请电梯悬挂装置、随行电缆、补偿装置安装报审、报验，验收合格。

2021年10月25日，向监理单位申请电梯安全部件安装报审、报验，验收合格。

2021年10月30日，向监理单位申请电梯电气装置安装报审、报验，验收合格。

2021年11月5日，向监理单位申请电梯整机安装报审、报验，验收合格。

2022年6月15日安装公司向宁夏特种设备检验检测院检验，接收时间7月4日，检验日期7月14日。经宁夏特种设备检验检测院检测，检验结论合格。

7月20日，向监理单位申请单位工程竣工验收报审表，同意竣工。

(五)电梯使用2021年9月29日，建设单位与安装单位签订《海盛富城项目电梯临时用梯安全协议》，从使用之日起开始计算，使用海盛富城项目电梯。

二、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生经过

6月25日11时许，海盛富城正逢交房，物业公司李洋领9#楼3单元602业主看房，一行5人进入电梯轿厢后经操作电梯不运行出来。11时15分李洋给物业经理刘彦峰打电话告诉电梯出现故障，在楼道等维修人员时杨海宁领501业主看房，李洋告诉杨海宁电梯不运行就领602业主上去看房。刘彦峰接到李洋微信电话后就给杨克利打电话，让他联系电梯公司负责人派人维修电梯。约5分钟后安装公司维修人员马增云、杨伟来到电梯门口，按电梯没有反应（当时电梯设备呼梯面板显示“2”层，右下角显示“停用”字样），马增云用钥匙打开电梯门查看后上楼，电梯门也自动关闭。大约过了6分钟左右马增云下来用钥匙打开电梯门，在取工具转身时，意外踩到地面上沙子（杨海宁、杨伟笔录）滑倒不慎掉进负二楼（杨伟当时离电梯门口大约5米左右，准备去库房取打扫卫生工具）。11时28分杨海宁急忙给刘彦峰微信视频告诉发生的事，刘彦峰在同一时间告诉杨克利和王春晓。王春晓、杨克利和随后赶来的安装公司人员用钥匙打开门，看见马增云躺在电梯基坑里，在场人员拨打120急救电话，救护人员到现场后在电梯基坑对马增云做了急救，发现没有生命体征后抬出来，12时20分，王春晓向110报警。

（二）善后处置情况

事故发生后，相关部门负责人赶赴现场，并责成建设单位和安装单位尽快处理事故善后。6月25日，安装公司与死者家属达成一次性赔付120万元赔偿协议，后死者顺利安葬，舆情平稳。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成一人死亡。马增云，男，回族，住平罗县灵沙乡胜利村十二队38，身份证64022119620107361x。

（二）事故造成的直接经济损失

事故没有造成其他经济损失。

四、事故发生原因

（一）直接原因

马增云在电梯门前脚下意外打滑，不慎失足跌落，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

安装单位未建全生产安全事故隐患排查治理制度，没有对作业现场进行安全生产检查，及时消除安全隐患，对事故负有管理责任。

五、事故性质

经调查认定，宁夏元奥楼宇设备有限公司“6·25”事故是一起非生产安全责任事故。

六、对事故有关责任单位的处理建议

对事故单位的行政处罚

宁夏元奥楼宇设备有限公司没有对安全生产现场状况进行检查；没有组织制订事故隐患排查治理制度，对事故负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五），第四十一条第二款、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第（五）规定，建议给予人民币5万元罚款的行政处罚。

七、事故防范措施和整改意见

（一）固原市宏安房地产开发有限责任公司海原分公司要加大对在建单位工程项目的检查和巡查力度，督促施工、监理单位认真履行安全生产管理职责，严格施工现场安全管理，加大事故隐患排查整治力度，确保项目施工安全。

（二）宁夏元奥楼宇设备有限公司要深刻吸取此次事故教训。要加强对作业人员的安全教育培训，切实增强安全风险防范意识，严格落实安全生产风险管控措施，加强施工现场安全管理，加大安全生产检查力度，及时发现并消除事故隐患，严防类似事故再次发生。

              宁夏元奥楼宇设备有限公司

             “6·25”事故调查组（代章）

                                        2022年12月23日